Χειρουργική μαστού

Το σχήμα, το μέγεθος αλλά και η συμμετρία των μαστών μιας γυναίκας μπορούν αν έχουν σημαντικότατες συνέπειες στον ψυχισμό αλλά και την ποιότητα της ζωής της με επιδράσεις ψυχικές αλλά και σωματικές.

Για την αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή υπάρχουν δύο βασικές επιλογές:

Η άμεση αποκατάσταση
Η αποκατάσταση σε δεύτερο χρόνο, χωρίς χρονικό περιορισμό και με μόνο κριτήριο-περιορισμό, τη γενική υγεία της γυναίκας και την κατάσταση των ιστών της.

Παλαιότερα επικρατούσε η αντίληψη ότι θα πρέπει να περάσουν 1 με 2 χρόνια μετά από τη μαστεκτομή για να πραγματοποιηθεί η επέμβαση της αποκατάστασης του μαστού από τον πλαστικό χειρουργό. Η αντίληψη αυτή βασίζεται στην εντύπωση ότι στο διάστημα που μεσολαβεί από τη μαστεκτομή έως την αποκατάσταση θα εμφανιστούν πιθανές υποτροπές. Όμως, δυστυχώς, σχεδόν οι μισές υποτροπές εμφανίζονται αρκετά αργά, μετά τα δύο χρόνια, και σε κάθε περίπτωση η αποκατάσταση δεν έχει επιβαρυντική δράση, ούτε μειώνει την επιβίωση των γυναικών που την κάνουν. Αντίθετα, υπάρχουν μελέτες που δείχνουν τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της σωματικής εικόνας των γυναικών που προχωρούν σε άμεση αποκατάσταση συγκριτικά με τις γυναίκες που αργούν να αποκαταστήσουν την εικόνα των μαστών τους ή δεν την αποκαθιστούν ποτέ.

Σήμερα, εφόσον δεν έχει γίνει άμεση αποκατάσταση, γνωρίζουμε ότι δεν συντρέχει κανένας λόγος για χρονικό περιορισμό της αποκατάστασης του μαστού, πέραν από τη γενική υγεία της γυναίκας και την κατάσταση των ιστών της. Σημαντικό είναι να αρχίσει η προσπάθεια αυτή, ενώ η γυναίκα έχει ολοκληρώσει τη χημειοθεραπεία και να έχουν περάσει τουλάχιστον 6-12 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία, για να δοθεί χρόνος να επανέλθουν οι ιστοί στην οριστική τους κατάσταση.

Άμεση αποκατάσταση

Τα οφέλη της άμεσης αποκατάστασης του μαστού

Χειρουργούνται ιστοί χωρίς ουλές ή όποια άλλη επίδραση από την ακτινοβολία.
Αποφεύγεται η καταστροφή της υπομαστίου πτυχής.
Κατά τη διάρκεια της μαστεκτομής αφαιρείται μόνο το ποσοστό του δέρματος που είναι απαραίτητο ογκολογικά και όχι περισσότερο απ’ αυτό.
Η γυναίκα ξεκινά το χειρουργείο της μαστεκτομής γνωρίζοντας ότι ταυτόχρονα και παράλληλα με αυτό, ξεκινά η προσπάθεια αποκατάστασης.
Εφόσον συνδυάζονται δύο χειρουργεία σ’ ένα, μειώνεται ο συνολικός αριθμός των χειρουργείων και άρα του συμπαρομαρτούντα πόνου, της ταλαιπωρίας και του κόστους.
Η επίτευξη καλύτερου αισθητικά αποτελέσματος είναι πιθανό να οδηγήσει στην αποφυγή παρέμβασης στον άλλο μαστό για την επίτευξη συμμετρίας, κάτι που απαιτείται συχνά για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Τα αρνητικά σημεία της άμεσης αποκατάστασης του μαστού

Απαιτείται η διαθεσιμότητα του πλαστικού χειρουργού την ώρα της μαστεκτομής
Απαιτείται καλή επικοινωνία μεταξύ της γυναίκας, του ογκολόγου χειρουργού και του πλαστικού χειρουργού και σωστή προετοιμασία, ώστε να πραγματοποιηθεί η μαστεκτομή με τέτοιον τρόπο που να προετοιμάζει το έδαφος για την αποκατάσταση (π.χ. μαστεκτομή με διατήρηση δέρματος, skin-sparing mastectomy).
Μια επιτυχής αποκατάσταση ξεκινά από μια «καλή» μαστεκτομή. Για τον σκοπό αυτό θα πρέπει να υπάρχει καλή αγγείωση των κρημνών της μαστεκτομής –κάτι που επιτυγχάνεται από τον ογκολόγο-χειρουργό με την εφαρμογή ιδιαίτερα ατραυματικής τεχνικής- καθώς και απουσία ήδιακοπήκαπνίσματος, καθώς και τα δύο μπορεί να οδηγήσουν σε προβλήματα.
Ελάχιστη αύξηση των επιπλοκών (από 1-1,5% για τη μαστεκτομή σε 2-2.5% για τη μαστεκτομή με άμεση αποκατάσταση) δεδομένου ότι διενεργούνται παράλληλα δύο επεμβάσεις.
Η ικανοποίηση της γυναίκας με το τελικό αποτέλεσμα της αποκατάστασης. Στην άμεση αποκατάσταση η γυναίκα αναπόφευκτα συγκρίνει το αποτέλεσμα που βλέπει με το μαστό που μόλις έχασε, ενώ στην απώτερη αποκατάσταση το συγκρίνει με την ουλή της μαστεκτομής. Σε κάθε περίπτωση όμως, πλήθος ερευνών δείχνει ότι το απώτερο αποτέλεσμα είναι καλύτερο για τη γυναίκα που έχει προχωρήσει σε άμεση αποκατάσταση, ενώ νιώθει αμέσως πολύ καλύτερα και με την εικόνα του σώματός της.

Πότε μια γυναίκα αποτρέπεται να προχωρήσει σε άμεση αποκατάσταση

Γενικότερα, η μετεγχειρητική θεραπευτική αγωγή με ακτινοθεραπεία αποτελεί αντένδειξη για αποκατάσταση, δεδομένου ότι μειώνει σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα της αποκατάστασης. Αν λοιπόν ο πλαστικός χειρουργός γνωρίζει προεγχειρητικά την ανάγκη για ακτινοθεραπεία, θα πρέπει ν’ αποφύγει την άμεση αποκατάσταση και να τη μεταθέσει μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, εκτός και αν η γυναίκα, παρόλο που κατανοεί τα προβλήματα και τον κίνδυνο εμφάνισης ενός κατώτερου από τα αναμενόμενα αποτελέσματος, επιμείνει να προχωρήσει.
Εάν προεγχειρητικά δεν είναι σαφές ότι η γυναίκα θα προχωρήσει σε ακτινοθεραπεία, η τελική απόφαση για το χρόνο της αποκατάστασης θα προσδιοριστεί από την προσεκτική μελέτη της ασθενούς προεγχειρητικά (υπερηχογράφημα, MRI, κυτταρολογική λεμφαδένων) καθώς και από την επικοινωνία μεταξύ ογκολόγου-χειρουργού και πλαστικού χειρουργού, αλλά και τη χρήση της βιοψίας του Λεμφαδένα Φρουρού. Στην περίπτωση όπου αποφασισθεί η αποκατάσταση σε απώτερο χρόνο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια προσωρινή συσκευή διαστολέας- διατατήραςιστών, που επιτρέπει τη διατήρηση του δέρματος και του πεδίου της αποκατάστασης αλλά και τη διενέργεια ακτινοθεραπείας, μετά την οποία μπορεί κανείς να επανέλθει και να αντικαταστήσει το διατατήρα με πρόθεση σιλικόνης ή και με ιστούς της ίδιας της γυναίκας (καθυστερημένη - άμεση αποκατάσταση, delay edprimary reconstruction).

Πότε μια γυναίκα δεν μπορεί να προχωρήσει ποτέ σε εγχείρηση αποκατάστασης μαστού

Δεν υπάρχει κανείς λόγος για να μην προχωρήσει μία ασθενής σε εγχείρηση αποκατάστασης μαστού εφόσον έχει ενημερωθεί κατάλληλα και δεν το επιθυμεί ή εάν το προσδόκιμο επιβίωσης έχει εκτιμηθεί ως ιδιαίτερα βραχύ.

Επιπλοκές μετά την αποκατάσταση μαστού

Όπως κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και η αποκατάσταση μαστού εμφανίζει επιπλοκές, πρώιμες και απώτερες, οι οποίες ανάλογα με τη μέθοδο διακρίνονται:

Στην αποκατάσταση με προθέσεις

Πρώιμες επιπλοκές:

Λοίμωξη (μπορεί να απαιτηθεί αφαίρεση της πρόθεσης)
Νέκρωση δερματικών κρημνών/αποκάλυψη της πρόθεσης (ενδεχόμενο πιο πιθανό σε καπνίστριες, παχύσαρκες ασθενείς)
Αιμορραγία ή αιμάτωμα (μπορεί να απαιτηθεί δεύτερη επέμβαση)

Απώτερες επιπλοκές:

Σχηματισμός κάψας γύρω από την πρόθεση, που μπορεί να την σκληρύνει (απαιτείται δεύτερη επέμβαση)
Ρήξη της πρόθεσης (απαιτείται αλλαγή της)
Ασυμμετρία των δύο μαστών

Στην αποκατάσταση με ιστούς

Πρώιμες επιπλοκές:

Λοίμωξη (σπανιότερα συγκριτικά με τη χρήση προθέσεων)
Νέκρωση δερματικών κρημνών (μικρότερης σημασίας συγκριτικά με τη χρήση προθέσεων)
Αιμορραγία ή αιμάτωμα (μπορεί να απαιτηθεί δεύτερη επέμβαση)
Μερική ή ολική νέκρωση του κρημνού που χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση (ποσοστό 5-10% για μερική νέκρωση σε μισχωτούς κρημνούς, 3-5% ολική νέκρωση για ελεύθερους κρημνούς)
Επιπλοκές στη δότρια περιοχή (συλλογή, αιμάτωμα, καθυστερημένη επούλωση, κήλη, νέκρωση δερματικών κρημνών)

Απώτερες επιπλοκές:

Ασυμμετρία των δύο μαστών

Απώτερη αποκατάσταση

Τα πλεονεκτήματα της απώτερης αποκατάστασης περιλαμβάνουν

Ιστοί που έχουν επουλωθεί και βρίσκονται σε ηρεμία.
Διαθέσιμη ιστολογική εξέταση, όπου μας γνωστοποιεί τα όρια και τα στοιχεία του όγκου, πριν την έναρξη της αποκατάστασης.
Καλύτερη αιμάτωση των κρημνών που θα χρησιμοποιηθούν στην αποκατάσταση.
Δίνεται η δυνατότητα να αποκατασταθούν βλάβες που έχουν προκληθεί από τις μετεγχειρητικές θεραπείες της ασθενούς και κυρίως από την ακτινοθεραπεία.

Τα μειονεκτήματα περιλαμβάνουν

Η μετάθεση του χειρουργείου της αποκατάστασης για ένα με δύο χρόνια μετά, μπορεί να μειώσει την επιθυμία και την τελική απόφαση της γυναίκας να προβεί σε αυτήν.
Οι ιστοί εμφανίζουν μειωμένη ελαστικότητα και άρα κατώτερη ποιότητα τελικού αποτελέσματος.
Κατεστραμμένη υπομάστιος πτυχή.
Παρουσία περισσότερων ουλών στο μαστό αν ακολουθηθεί η αποκατάσταση με αυτόλογους ιστούς.
Μεγαλύτερο κόστος και απουσία από την εργασία.

Μέθοδοι αποκατάστασης μαστού

Η αποκατάσταση μαστού βασίζεται σε δύο μεθόδους: στη μέθοδο με τη χρήση προσθέσεων σιλικόνης σ’ ένα ή δύο στάδια, και τη μέθοδο με τη χρήση ιστών με κύρια πηγή την κοιλιακή χώρα.

Χρήση σιλικόνης σ’ ένα ή δύο στάδια

Πλεονεκτήματα:

Απουσία ανάγκης για λήψη ιστού από άλλη περιοχή του σώματος.
Ποικιλία σχημάτων και μεγεθών για την επιλογή της σωστής πρόθεσης.
Μικρότερης διάρκειας χειρουργική επέμβαση και λιγότερος πόνος.
Ιδανική σε προφυλακτική ή αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή, λόγω της πολύ καλής συμμετρίας που επιτυγχάνεται.

Μειονεκτήματα:

Ο μαστός που αποκαθίσταται δεν κινείται με τις κινήσεις της γυναίκας, δεν αλλάζει σε μέγεθος με τις αλλαγές του βάρους και είναι πιο δροσερός συγκριτικά με τον άλλο μαστό.
Για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα χρειάζονται περισσότερα από ένα χειρουργεία.
Περιορισμένη δυνατότητα αποκατάστασης μαστών με μεγάλο μέγεθος και πτώση, με αποτέλεσμα πολλές φορές, ιδίως στις γυναίκες με ώριμους μαστούς, να υπάρχει ανάγκη για παρέμβαση στον άλλο μαστό για επίτευξη ιδανικής συμμετρίας.
Πιθανότητα προβλημάτων από την πρόθεση σιλικόνης.

Σημείωση: Με τη χρήση των πλεγμάτων που υποκαθιστούν το χόριο (ιστός από ανθρώπινους δότες ή ζώα, μετά την κατάλληλη κατεργασία για την αποφυγή παρουσίας κυττάρων), έχουμε κατορθώσει να αυξήσουμε κατά πολύ την ποιότητα του αποτελέσματος της αποκατάστασης με προθέσεις, ακόμα και σ’ ένα χειρουργείο, όμως με μια μικρή αύξηση των επιπλοκών (1,5-2%).

Χρήση ιστών, με κύρια πηγή την κοιλιακή χώρα

Πλεονεκτήματα:

Αποκατάσταση με ιστούς που αποτελούνται κύρια από λίπος, άρα είναι παρόμοιοι με αυτούς του μαστού.
Ο μαστός που προκύπτει κινείται φυσιολογικά, αλλάζει μέγεθος με την αλλαγή βάρους και έχει φυσιολογική θερμοκρασία.
Αποφυγή των προβλημάτων που εμφανίζει η αποκατάσταση με πρόθεση σιλικόνης.
Δυνατότητα αποκατάστασης μεγάλου σε μέγεθος μαστού και με πτώση.
Δυνατότητα συνδυαστικής επέμβασης με αυτήν της Κοιλιοπλαστικής.(link με Κοιλιοπλαστική)

Μειονεκτήματα:

Ανάγκη δότριας περιοχής με πιθανότητα επιπλοκών και σχηματισμό ουλών, που συνήθως βρίσκονται ψηλότερα από τις ουλές της κοιλιοπλαστικής.
Μικρή πιθανότητα απώλειας μέρους ή όλου του κρημνού που χρησιμοποιείται στην αποκατάσταση.
Μείωση της δύναμης του κοιλιακού τοιχώματος που στην περίπτωση των μισχωτών κοιλιακών κρημνών μπορεί να είναι σημαντική, ενώ στους ελεύθερους κρημνούς μικρή ή και μηδενική.
Ανάγκη γιά μακρόχρονο χειρουργείο και μικροχειρουργική τεχνική (ελεύθεροι κρημνοί) με πιθανότητα 3-5% ολικής απώλειας του ιστού.
Αυξημένες ουλές στο μαστό και εμφανήςπαρουσία δέρματος από άλλη περιοχή του σώματος, ιδίως στην απώτερη αποκατάσταση(εικόνα μπαλώματος).
Αποκλείεται η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί η ίδια μέθοδος και στον άλλο μαστό, εάν εμφανίσει πρόβλημα στο μέλλον.
Ο ιστός της δότριας περιοχής θα πρέπει να είναι αρκετός ώστε να μπορεί να αποκατασταθεί ο μαστός και να είναι ισομεγέθης με αυτόν της άλλης πλευράς.
Η χρήση του ιστού από τη ράχη με τον κρημνό του πλατέως ραχιαίου μυός που θ’ αφήσει σημαντική ουλή στη ράχη, συχνά απαιτεί και τη χρήση πρόθεσης.

Χρήση λίπους

Η μεταφορά λίπους έχει βελτιώσει κατά πολύ το τελικό αποτέλεσμα της αποκατάστασης. Είτε σε υπόβαθρο μαστεκτομής είτε και σε προηγούμενη ογκεκτομή, η μεταφορά λίπους έχει χρησιμοποιηθεί σε μερική αλλά και ολική αποκατάσταση μαστού. Αν και ακόμη δεν έχουμε τα τελικά δεδομένα σε σχέση με την ασφάλεια μιας τέτοιας πρακτικής, η κρατούσα άποψη υποστηρίζει τη χρήση της χωρίς την ενίσχυση όμως με τη χρήση βλαστοκυττάρων, όπως σε άλλες εφαρμογές του λίπους.

Η λήψη του λίπους γίνεται με χρήση λιποαναρρόφησης, μετά την οποία και μετά κάποια κατεργασία γίνεται η τοποθέτηση στην περιοχή που μας ενδιαφέρει. Μπορεί να εφαρμοστεί με άμεσο αλλά και απώτερο τρόπο. Η μαγνητική μαστογραφία είναι απαραίτητη προεγχειρητικά για λόγους επιβεβαίωσης ότι οι γειτονικοί ιστοί είναι υγιείς. Το ποσοστό επιβίωσης του λίπους υπολογίζεται από 45-70%.